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上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法

时间：2023-12-13

各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，上海市卫生健康委员会监督所，各市级医疗机构：

为进一步加强本市医疗服务监管，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，我委修订了《上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法》，并于2023年11月16日经市卫生健康委第56次委务会审议通过。现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

上海市卫生健康委员会

2023年11月27日

上海市医疗机构不良执业行为记分管理办法

第一章总则

第一条（目的和依据）

为加强本市医疗机构管理，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国中

医药

法》《医疗机构管理条例》《医疗机构校验管理办法》等有关法律、

法规

、规章以及相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条（不良执业行为定义）

本办法所称的医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、

保健

等执业过程中，违反医疗执业有关法律、法规、规章、

标准

、规定、制度以及诊疗规范等的行为。

第三条（适用范围）

本办法适用于本市卫生

健康

行政部门核发《医疗机构执业许可证》以及备案证的各级各类医疗机构。

第四条（职责分工）

市卫生健康行政部门主管本市医疗机构不良执业行为记分管理以及不良执业行为记分信息系统的建设和管理，对区卫生健康行政部门的记分管理工作进行指导和监督。

市、区卫生健康行政部门负责各自核准登记或备案的医疗机构不良执业行为记分信息系统、电子档案的日常管理和维护工作。

第二章记分实施

第五条（记分周期）

医疗机构不良执业行为记分实行累积记分制度。累积记分周期为一年，从校验合格之日起开始计算。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动消除，重新开始下一个周期的记分。

医疗机构发生名称、地址等变更的，其不良执业行为记分周期不变，该周期内累积的记分继续有效。

医疗机构发生合并的，合并前各医疗机构的记分应计入合并后的医疗机构，累积记分周期与合并后的医疗机构记分周期一致。

第六条（记分规则）

一次监督检查中发现医疗机构多次违反同一种记分情形的，按发生一次不良执业行为予以记分。

一次监督检查中发现医疗机构存在两种及以上不良执业行为的，应当分别记分。

第七条（记分执行）

卫生健康行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在执法文书上做好记录，要求医疗机构签字确认。

医疗机构不良执业行为的记分应当与不良执业行为的纠正、处罚或者行政责任追究等同步执行。

第八条（有行政处罚记分流程）

医疗机构不良执业行为受到行政处罚并予以记分的，卫生健康行政部门在送达《行政处罚事先告知书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分事先告知书》（以下简称《告知书》），告知医疗机构不良执业行为拟被记分的事实、理由、依据。卫生健康行政部门在送达《行政处罚决定书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），《通知书》落款日期即为记分日期。

第九条（无行政处罚记分流程）

医疗机构不良执业行为不予以行政处罚但予以记分的，卫生健康行政部门应当在监督检查后10个工作日内制作《告知书》。在送达《告知书》后10个工作日内制作《通知书》并送达该医疗机构。

第十条（陈述申辩）

医疗机构对《告知书》内容有异议的，应在3个工作日内向发出《告知书》的部门提出陈述申辩。发出《告知书》的部门收到陈述申辩后，应在3个工作日内将结果告知提出陈述申辩的医疗机构。

第十一条（记分复核）

医疗机构对《通知书》内容有异议的，应在收到《通知书》之日起30日内向实施记分的部门申请复核。

实施记分的部门应在10个工作日内完成复核，并将结果告知提出复核的医疗机构。经复核需要更正记分的，实施记分的部门应予以更正。

第十二条（联合惩戒）

核发医疗机构《医疗机构执业许可证》或备案证的卫生健康行政部门，应将医疗机构被暂缓校验或再次校验不合格的信息及时推送本市公共信用信息服务平台，实行联合惩戒。

第十三条（记分分值）

医疗机构不良执业行为记分分值包括1分、2分、4分、6分、12分，具体情形和对应分值见《上海市医疗机构不良执业行为记分分值表》（见附件）。

第十四条（双倍记分）

医疗机构不良执业行为有下列情形之一的，应当给予双倍记分：

（一）造成严重不良后果或社会影响的；

（二）隐匿、销毁不良执业行为证据的。

第十五条（特殊处罚罚种记分方式）

对医疗机构实施吊销诊疗科目或暂停部分执业活动行政处罚的，一次给予记6分；对医疗机构实施暂停医疗机构全部执业活动、暂扣医疗机构执业许可证、吊销《医疗机构执业许可证》行政处罚的，一次给予记12分。

第三章记分应用

第十六条（信用管理）

医疗机构不良执业行为记分作为本市医疗机构信用监管的基础，其结果纳入信用评价指标体系。

第十七条（绩效考核）

医疗机构不良执业行为记分结果纳入本市公立医疗机构绩效考核指标体系，与政府投入、医保支付、绩效工资调整等水平挂钩。

第十八条（告诫谈话）

医疗机构一个记分周期内不良执业行为记分累积达到10分及以上的，由核发该医疗机构《医疗机构执业许可证》或备案证的卫生健康行政部门对其法定代表人进行告诫谈话。

第十九条（暂缓校验）

医疗机构校验时，卫生健康行政部门应将一个记分周期内累积的不良执业行为记分记载于《医疗机构执业许可证》校验记录中。校验期为1年的医疗机构，一个记分周期内不良执业行为记分累积达到12分及以上的，或者是校验期为3年的医疗机构，校验期内三个记分周期内累积记分达到36分及以上的，医疗机构在距校验期满3个月内的，卫生健康行政部门应责令其立即申请校验，并给予其1至6个月的暂缓校验期。

医疗机构在暂缓校验期内不良执业行为记分累积达到6分及以上的，再次校验时应认定其不合格，卫生健康行政部门应注销其《医疗机构执业许可证》或备案证。

第二十条（法律考试）

医疗机构不良执业行为记分累积达到或超过被暂缓校验分值的，其法定代表人和主要负责人应当参加卫生健康行政部门组织的医疗卫生相关法律法规考试，未按规定参加考试或考试不合格则认定该医疗机构再次校验不合格，卫生健康行政部门应注销其《医疗机构执业许可证》或备案证。

第二十一条（依法执业管理建议书）

医疗机构被暂缓校验或再次校验不合格的，卫生健康行政部门应当以《依法执业管理建议书》的形式通报其上级主管部门，其上级主管部门应当给予医疗机关法定代表人以及主要负责人调整职务处理或者依情节给予警告、记过、降低岗位等级等处分。同时取消该医疗机构年度评优、评先资格。

第二十二条（责任追究）

卫生健康行政部门未按本办法规定对医疗机构不良执业行为实施记分或未落实校验管理要求的，应按照《公务员法》追究相关人员责任。

第四章附则

第二十三条（文书制作）

《告知书》《通知书》《依法执业管理建议书》由市卫生健康行政部门统一制作

第二十四条（相关解释）

因医疗机构执业登记审批权调整，负责医疗机构执业登记与医疗机构校验的卫生健康行政部门不一致的，该医疗机构的不良执业行为记分管理由负责医疗机构校验的卫生健康行政部门负责。

本办法第十四条如果与第十五条同时适用的，按照第十五条实施记分。

第二十五条（有效期）

本办法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日止。

附件：上海市医疗机构不良执业行为记分分值表

类别	序号	不良执业行为情形	记分分值（分）
许可、备案管理	1	伪造、变造、涂改、买卖、转让、出租、出借医疗机构执业许可证（诊所备案凭证）	4
2	未办理变更登记（备案），医疗机构擅自改变名称、类别、床位、地点	4
3	未经卫生行政部门批准（备案）擅自改变医疗机构服务方式	4
4	备案制诊所未向主管部门报告下列事项：歇业或停止执业活动超过一年；主要负责人变更或者被吊销执业证书或者被追究刑事责任；举办诊所的法人或者其他组织依法终止	4
校验管理	5	未按规定时间和要求办理医疗机构校验	2
6	不设床位的医疗机构暂缓校验期内仍继续执业或设床位的医疗机构在暂缓校验期内开展除急救以外的门诊业务、收治新病人	12
7	经有效通知逾期仍不办理《医疗机构执业许可证》校验，继续从事诊疗活动	12
诊疗活动管理	8	未按照规定保存处方	1
9	未按规定将医疗机构资质、收费等信息对外公示	1
10	未经备案，擅自组织义诊	2
11	违规发布医疗广告或虚假医疗宣传信息	2
12	使用救护车开展非院前急救医疗服务活动	2
13	院内急救机构拒绝、推诿患者交接，或者无故占用救护车的设施、设备	2
14	医疗信息安全制度、保障措施不健全，导致医疗信息泄露或医疗质量管理和医疗技术管理制度、安全措施不健全	2
15	未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度	2
16	未按规定保管病历资料	2
17	拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务	2
18	未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员	2
19	未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物	2
20	未严格执行药品、医疗器械、消毒药剂、血液等的进货查验、保管等制度	2
21	使用无合格证明文件、过期等不合格的药品、医疗器械、消毒药剂、血液等	2
22	篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料	4
23	医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室	4
24	诊疗活动超出医疗机构执业登记（备案）范围	4
25	出具虚假医学检查、检验报告、证明文件	4
26	擅自更改已核准的医疗机构设置标准，导致不符合医疗机构设置、备案的基本标准，且存在严重医疗安全隐患	6
27	不符合规定条件的医疗机构擅自从事精神障碍诊断、治疗	6
医务人员管理	28	使用未通过限制类技术培训并考核合格的医师开展限制类技术临床应用	1
29	允许未取得护士执业证书的人员或者允许未办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动	1
30	使用未在本机构执业注册或备案的医师（持有有效执业证书）从事诊疗活动	1
31	使用未经电子实名认证或未满3年独立临床工作经验的医师开展互联网诊疗	1
32	使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方	2
33	使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方	2
34	使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方	2
35	使用未经注册或批准的外籍医师、港澳台医师从事诊疗活动	2
36	使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作	2
37	使用不符合国家规定的器官移植、医疗美容主诊医师等其他有特殊执业要求的医师开展相关诊疗活动	4
38	使用受到暂停执业、注销或吊销《医师执业证书》的医师从事诊疗活动	6
39	聘用已被责令停止管理工作的中医诊所直接负责的主管人员，作为医疗机构法定代表人或主要负责人	12
药品、器械管理	40	未依照规定购买、储存麻醉药品和第一类精神药品	2
41	未依照规定保存麻醉药品和精神药品专用处方，或者未依照规定进行处方专册登记	2
42	未依照规定销毁麻醉药品和精神药品	2
43	未按照规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员	2
44	发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失的单位，违反规定未采取必要的控制措施或者未依照规定报告	4
45	违反麻醉药品和精神药品管理规定，致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害	6
46	对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗器械，未按照产品说明书要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态，拒不改正	2
47	对重复使用的医疗器械，未按照消毒和管理的规定进行处理	2
48	重复使用一次性使用的医疗器械，或者未按照规定销毁使用过的一次性使用的医疗器械	2
49	未按照规定将大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的信息记载到病历等相关记录中	2
50	未经许可擅自配置使用大型医用设备	4
母婴保健专项技术、人类辅助生殖技术管理	51	经批准实施人工终止妊娠手术的机构未建立真实完整的终止妊娠药品购进记录或者未按照规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案	2
52	未经许可擅自开展母婴保健技术服务或聘用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员开展母婴保健技术服务	4
53	非法为他人施行计划生育手术	4
54	开展人类辅助生殖技术的医疗机构擅自进行性别选择	4
55	未经批准擅自开展人类辅助生殖技术、设置人类精子库	6
56	介绍、组织孕妇实施非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠	6
57	利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠	6
58	非法采供精子、卵子，买卖配子、合子、胚胎或实施代孕技术	12
医疗安全管理	59	发生一、二级医疗事故（或发生死亡、一至五级伤残损害后果），医疗机构负次要责任（或次要原因力）	1
60	发生医疗损害后果，医疗机构负同等原因力	1
61	发生医疗事故（或医疗损害后果），医疗机构负主要责任（或主要原因力）	2
62	发生三、四级医疗事故（或发生六至九级伤残损害后果或其他后果），医疗机构负完全责任（或完全原因力）	4
63	发生一、二级医疗事故（或发生死亡、一至五级伤残损害后果），医疗机构负完全责任（或完全原因力）	6
64	发生重大医疗质量安全事件隐匿不报	2
65	未按照规定报送医疗质量安全相关信息或重大医疗纠纷	2
医疗技术临床应用管理	66	未按照要求向卫生行政部门进行医疗技术临床应用备案	2
67	医疗技术临床应用管理混乱，存在医疗质量和医疗安全隐患	4
68	开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符	4
69	开展禁止类技术临床应用	4
70	不符合医疗技术临床应用管理规范要求擅自开展相关医疗技术	4
71	将未通过技术评估和伦理审查的医疗新技术应用于临床	4
血液、器官移植管理	72	临床用血储存、运送不符合国家规定的卫生标准和要求	2
73	将不符合国家规定的卫生标准和要求的血液用于患者	2
74	应急用血采血违反规定	2
75	未办理人体器官移植诊疗科目登记，擅自从事人体器官移植	4
消毒管理	76	使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品未达到灭菌要求	2
77	注射、穿刺、采血器具未一人一用一灭菌	2
78	接触皮肤、粘膜的器械和用品未达到消毒要求	2
79	发生感染性疾病爆发、流行时，未及时报告卫生行政部门，并采取有效消毒措施	2
疫苗管理	80	接种疫苗未遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案	2
81	擅自从事免疫规划疫苗接种工作、从事非免疫规划疫苗接种工作不符合条件或者未备案	4
医疗废物管理	82	在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾	2
83	未按照规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统	2
84	对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置	2
传染病防治管理	85	未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情	2
86	故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料	2
87	未按照规定承担传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作	2
88	未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊，或者拒绝接受转诊	2
89	未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置	2
90	未按照规定对医疗器械进行消毒	2
91	在医疗救治过程中未按照规定对传染病病人或疑似传染病病人医学记录资料进行保管	2
92	对传染病病原体样本未按照规定进行严格管理，造成实验室感染和病原微生物扩散	4
93	违反国家有关规定采集、保藏、携带、运输和使用传染病菌种、毒种和传染病检测样本	4
94	未执行国家有关规定，导致因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病发生	6
95	违反艾滋病防治管理相关规定，造成艾滋病传播、流行和不良社会影响	6
放射诊疗管理	96	未按照规定使用安全防护装置、个人防护用品	1
97	未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作	2
98	使用不合格放射诊疗设备	2
99	未按规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检查、检测	2
100	放射诊疗工作场所辐射水平不符合规定或标准	2
101	发生放射事件并造成人员健康严重损害	4
职业健康管理	102	未按规定告知疑似职业病	2
103	职业健康检查机构出具虚假证明文件	2
104	未指定主检医师或指定的主检医师未取得职业病诊断资格	2
105	未按照相关职业健康监护技术规范规定开展工作	2
106	未按规定备案开展职业健康检查	4
107	泄露劳动者涉及个人隐私的有关信息、资料	2
其他	108	违反《上海市公共卫生应急管理条例》规定，不履行公共卫生事件预防与处置相关职责	2
109	未落实《医疗机构传染病防控责任清单》，不履行传染病防控有关责任和要求	2
110	以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人	6
111	不配合卫生行政部门监督执法	6
112	不服从政府指令性任务安排或调遣	12
113	抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为	12

类别

序号

不良执业行为情形

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